ecmo作为一种高级生命支持系统,可短期替代心肺功能,用于治疗严重呼吸衰竭或循环衰竭。但ecmo治疗期间存在明显的出血和血栓形成风险,需要进行抗凝治疗。目前,对于ecmo期间的抗凝监测指标,国内外尚无统一标准。普通肝素抗凝治疗期间,活化凝血时间(act)和活化部分凝血酶时间(aptt)是最常用的监测指标。但近年来,越来越多研究表明,抗xa抗体水平与肝素抗凝效果更为密切相关。本文综述了ecmo期间不同抗凝监测指标的优劣势,分析抗xa抗体在指导ecmo患者个体化抗凝治疗中的潜在价值。
ecmo治疗期间存在明显出血和凝血风险,需要抗凝治疗
ECMO作为一种体外生命支持系统,可短期替代心肺功能,用于治疗严重呼吸衰竭或循环衰竭。但是,ECMO治疗过程中会产生很高的植入物异物的表面,包括氧合器、驱动泵、导管及管路,这些表面会激活体内的凝血系统,促进血液中的凝血因子水平上升。一旦血栓形成,会阻塞ECMO回路中血流的通道,影响氧合效果,降低生命支持效果,甚至导致生命危险[1]。此外,ECMO治疗过程中,入路置管术(如股动脉插管等)存在术中损伤血管等风险,置管术后也较易发生局部大出血[2]。因此,ECMO治疗期间普遍存在很高的凝血及出血风险,需要适度抗凝治疗以保证氧合器及管路的畅通,同时也要防止因抗凝过度导致的出血性并发症。普通肝素抗凝治疗是ECMO患者常用的抗凝方式,需要动态监测患者的抗凝状态,适时调整肝素用量。国内外对于ECMO抗凝治疗的监测仍在不断探索当中。
act和aptt是ecmo患者抗凝治疗期间的常规监测指标
目前ECMO患者抗凝治疗期间的常规监测最为广泛使用的指标是ACT(activated clotting time,激活凝血时间)和APTT(activated partial thromboplastin time,活化部分凝血酶时间)。ACT和APTT是反映内源性和外源性(如普通肝素)抗凝水平效能的指标,都较为灵敏[3]。但这两个指标也存在一定的局限性。APTT结果波动较大,对肝素输注速率影响不大;ACT受检测试剂的影响较大;两者的结果均受体内抗凝血酶III水平的影响[1]。此外,超声弹性图检测也有一定临床应用,但尚无达成共识的标准。总体来说,ACT和APTT在ECMO辅助治疗期间较为经济、方便、易行,是最常用的两项抗凝监测指标。但这两个指标的检测结果却不能完全准确反映抗凝治疗对临床结果(如出血风险或血栓风险)的影响,还需进一步探索。
抗xa抗体水平与肝素抗凝效果更为密切相关
近年来抗Xa因子活性(简称抗Xa抗体)检测在ECMO抗凝监测中被越来越多的关注。Xa因子是凝血过程中的关键酶,是普通肝素的主要靶点[4]。相关研究显示,检测结果更加稳定的抗Xa抗体水平与肝素抗凝效果的相关性高于ACT和APTT,体现了内生性凝血抑制情况和生理的抗凝效应[5]。一项ECMO临床前瞻性研究也显示,抗Xa抗体检测结果更为稳定,与生理状态更为相关,优于ACT[6]。此外,抗Xa抗体水平与氧合器及管路更换频率也更为相关。抗Xa抗体水平达到0.2-0.4 U/ml时,ECMO管路畅通率最高,血栓风险最低[1]。总体来说,经过临床试验证实,抗Xa抗体水平与肝素抗凝效果及临床相关预后指标更为相关。
抗xa抗体可更好地指导ecmo患者的个体化抗凝治疗
综合已有研究,抗Xa抗体检测有望成为ECMO治疗期间更优的抗凝监测指标,有利于指导ECMO患者的个体化抗凝治疗[1,5]。首先,抗Xa抗体水平与临床结局的相关性更高,可更好地预测和反映出血及血栓风险;其次,与ACT、APTT等指标相比,抗Xa抗体的检测结果更为稳定,个体间及个体内日间变异性更小,更易于解释;再者,抗Xa抗体检测可探测到肝素抵抗状态,有助于及时调整治疗方案[7]。未来,基于抗Xa抗体的个体化抗凝模型有望建立,实现对每一位ECMO患者更为精准的抗凝治疗。这对提高ECMO治疗的成功率,降低并发症发生率,都将产生重要的促进作用。
抗xa抗体与临床结果(出血和血栓形成)的关系更为密切
抗Xa抗体不仅与肝素抗凝效果更为相关,也与ECMO治疗的临床结果即出血风险和血栓风险关系更为密切。在最新的一项前瞻性临床研究中[6],53名ECMO患儿在治疗期间进行了动态监测,比较抗Xa抗体>0.35U/mL组与<0.15U/mL组在凝血风险及出血风险上的差异。结果显示,高水平抗Xa抗体可以有效降低氧合器更换次数及出血量,提高ECMO回路通畅率。一项回顾性研究[1]也显示,在抗Xa抗体指导下,ECMO回路更换次数显著减少。这些研究成果再次证实,抗Xa抗体与临床预后更为相关,可动态监测指导ECMO个体化治疗,有效降低凝血及出血风险。因此,抗Xa抗体应作为 ECMO抗凝效果及临床结果的重要评估指标,用于指导患者的个体化治疗。 综上所述,ecmo治疗期间的抗凝监测与指导抗凝治疗至关重要。act和aptt作为传统监测指标存在一定局限性。越来越多证据表明,检测抗xa抗体水平可更准确地反映肝素抗凝效果,并与ecmo治疗结果更为密切相关。未来,抗xa抗体有望成为ecmo患者抗凝监测和个体化抗凝治疗的重要指标。
